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再問診票

再問診票

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ペット名 ※
飼い主名 ※
前回の症状はどうなりましたか？他に新しい症状が見られますか？
他院での検査結果と治療内容も記入して下さい。
以下の問診で当てはまるもの又はわからない場合は「不明」にチェックをして下さい。
食欲 ※ 多い普通少ないむらがある不明なし
飲水量 ※ 多い普通少ない少量頻回不明なし
元気 ※ 興奮元気ある元気ない不明
便 ※ 普通硬軟水様血粘液乾燥便秘いきみ異臭不明
便の回数 日　 回
便の色 色
尿 ※ 正常色（透明）色（薄い黄）色（濃い黄）色（赤）色（濁り）異臭失禁夜間尿不明
排尿回数 ※ 多い普通少ない不明
1回尿量 ※ 多い普通少ない不明
嘔吐※
※「ある」の場合
日　 回
飲食後飲食関係なく液体未消化物消化物腐敗臭匂いが薄い血
体の寒熱 ※ 例年よりも暖かい所を好む例年よりも涼しい所を好む不明
舌 ※ 白っぽいピンク色赤っぽい青紫色湿り気が多い粘り乾燥不明
体重 ※ kg
診察希望日時
（1週間先まで）
（来院・電話相談も記入）
第一希望：
第二希望：
第三希望：
各獣医の出勤日時（別ウインドウで開きます）
現在の西洋治療や服用・外用中の西洋薬・漢方薬（量・回数も）・サプリメントを書いて下さい。※
他の要望はありますか。
※ノミ取り薬購入、トリミング予約など
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    みのり動物病院

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    大阪府柏原市平野1-12-15
    ハイマートまつもと1F
    tel/fax：072-972-2100
    月火木金 9:00-12:00 / 16:00-19:30
    水土 9:00-12:00
    休診日 水曜午後・土曜午後・日曜・祝日
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