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ペット名
※
飼い主名
※
前回の症状はどうなりましたか?他に新しい症状が見られますか?
他院での検査結果と治療内容も記入して下さい。
以下の問診で当てはまるもの又はわからない場合は「不明」にチェックをして下さい。
食欲
※
多い
普通
少ない
むらがある
不明
なし
飲水量
※
多い
普通
少ない
少量頻回
不明
なし
元気
※
興奮
元気ある
元気ない
不明
便
※
普通
硬
軟
水様
血
粘液
乾燥
便秘
いきみ
異臭
不明
便の回数
日
回
便の色
色
尿
※
正常
色(透明)
色(薄い黄)
色(濃い黄)
色(赤)
色(濁り)
異臭
失禁
夜間尿
不明
排尿回数
※
多い
普通
少ない
不明
1回尿量
※
多い
普通
少ない
不明
嘔吐
※
---
ある
ない
不明
※「ある」の場合
日
回
飲食後
飲食関係なく
液体
未消化物
消化物
腐敗臭
匂いが薄い
血
体の寒熱
※
例年よりも暖かい所を好む
例年よりも涼しい所を好む
不明
舌
※
白っぽい
ピンク色
赤っぽい
青紫色
湿り気が多い
粘り
乾燥
不明
体重
※
---
増えた
減った
不明
kg
今回の診察電話日時
※
各獣医の出勤日時(別ウインドウで開きます)
現在の西洋治療や服用・外用中の西洋薬・漢方薬(量・回数も)・サプリメントを書いて下さい。
※
他の要望はありますか。
※ノミ取り薬購入、トリミング予約など
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〒582-0019
大阪府柏原市平野1-12-15
ハイマートまつもと1F
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