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再診問診票

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前回の症状はどうなりましたか？他に新しい症状が見られますか？
ペット名 ※
飼い主名 ※

以下の問診で当てはまるもの又はわからない場合は「不明」にチェックをして下さい。
食欲 ※	多い普通少ないむらがある不明なし
飲水量 ※	多い普通少ない少量頻回不明なし
元気 ※	興奮元気ある元気ない不明
便 ※	普通硬軟水様血粘液乾燥便秘いきみ異臭不明
便の回数	日　回
便の色	色
尿 ※	正常色（透明）色（薄い黄）色（濃い黄）色（赤）色（濁り）異臭失禁夜間尿不明
排尿回数 ※	多い普通少ない不明
1回尿量 ※	多い普通少ない不明
嘔吐※	※「ある」の場合日　回飲食後飲食関係なく液体未消化物消化物腐敗臭匂いが薄い血
体の寒熱 ※	例年よりも暖かい所を好む例年よりも涼しい所を好む不明
体重 ※	kg
診察希望日時（2週間先まで）	第一希望：第二希望：第三希望：各獣医の出勤日時（別ウインドウで開きます）
他の要望はありますか。 ※ノミ取り薬購入、トリミング予約など

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〒582-0019
大阪府柏原市平野1-12-15
ハイマートまつもと1F

tel/fax：072-972-2100

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