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ペット名
※
飼い主名
※
メールアドレス
※
前回の症状はどうなりましたか?他に新しい症状が見られますか?
他院での検査結果と治療内容も記入して下さい。
現在の西洋治療、点滴(量、頻度)、サプリメントを書いて下さい。
※
服用中の漢方薬(量・回数)および
ご記入日の残薬数(錠数・包数)
を書いて下さい。
※
食事(フード・食材)と1日の食事量を書いて下さい。
※
以下の問診で当てはまるもの又はわからない場合は「不明」にチェックをして下さい。
食欲
※
多い
普通
少ない
むらがある
不明
なし
飲水量
※
多い
普通
少ない
少量頻回
不明
なし
元気
※
興奮
元気ある
元気ない
不明
便
※
普通
硬
軟
水様
血
粘液
乾燥
便秘
いきみ
異臭
不明
便の回数
日
回
便の色
色
尿
※
正常
色(透明)
色(薄い黄)
色(濃い黄)
色(赤)
色(濁り)
異臭
失禁
夜間尿
不明
排尿回数
※
多い
普通
少ない
不明
1回尿量
※
多い
普通
少ない
不明
嘔吐
※
---
ある
ない
不明
※「ある」の場合
日
回
飲食後
飲食関係なく
液体
未消化物
消化物
腐敗臭
匂いが薄い
血
体の寒熱
※
暖かい所を好む
体を触るとやや冷たい
涼しい所を好む
体を触るとやや熱い
寒熱どちらでもない
不明
体温(肛門)
病院
家
℃
舌
※
白っぽい
ピンク色
赤っぽい
青紫色
湿り気が多い
粘り
乾燥
不明
その他:
脈
※
(内股)
触ってすぐ触れる(浮)
触って少し押すと触れる(中)
触って強く押すと触れる(沈)
不明
その他:
体重
※
---
増えた
変化なし
減った
不明
kg
検査データ送信
※
---
あり
なし
今回の診察電話日時
※
各獣医の出勤日時(別ウインドウで開きます)
他の要望はありますか。
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(比較統合医療学会誌・論文)
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(第21回日本補完代替医療学会・第62回比較統合医療学会の特別講演)
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(比較統合医療学会)
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〒582-0019
大阪府柏原市平野1-12-15
ハイマートまつもと1F
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