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連携承諾書(診療情報提供書)フォーム

連携承諾書(診療情報提供書)送信専用フォーム

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※検査データはHPトップページ右上の検査送信に添付をお願いいたします(飼い主様からでも大丈夫です)。

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また、しばらく経っても連絡がこない場合は、システム不具合によるメール不達の可能性がございます。その場合は恐れ入りますが、直接お電話にてご連絡ください。
病院名
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担当獣医師様氏名
担当獣医師様氏名(フリガナ)
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連携目的・理由(飼い主様がご希望など)

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病歴・治療経過(ご多忙では飼い主様から伝えますとご記入下さい)
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当院について

みのり動物病院

〒582-0019
大阪府柏原市平野1-12-15
ハイマートまつもと1F
tel/fax:072-972-2100
月火木金 9:00-12:00 / 16:00-19:30
水土 9:00-12:00
休診日 水曜午後・土曜午後・日曜・祝日
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