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初診問診票

初診問診票

こちらのフォームは「初診問診票」用のフォームとなります。記入例はこちらです。
各項目にご入力、個人情報保護方針に同意をいただき、記入内容を確認後、送信ボタンを押して完了です。
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「※」印が付いているものは必須項目になります。

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内容にお間違いがなければ、「送信」ボタンを押してください。
また、しばらく経っても連絡がこない場合は、システム不具合によるメール不達の可能性がございます。その場合は恐れ入りますが、直接お電話にてご連絡ください。
ペット名※
飼い主名※
飼い主名(フリガナ)※
動物種と品種※
性別※
年齢※

※わからない方は「不明」とご記入ください。
生年月日（西暦）※

※わからない方は「不明」とご記入ください。
飼育開始日※

※わからない方は「不明」とご記入ください。
体重※
今の体重：
過去の最高体重：
適正体重：
※わからない方は「不明」とご記入ください。
体格※
同居動物（診察ペット除く）※
犬： 頭
猫： 頭
他（動物種と数）：
住所※
〒
電話番号（自宅）
電話番号（携帯）※
連絡可能な日時 ※
診察希望日時曜日
（1週間以上先まで記入）
第一希望：
第二希望：
第三希望：
各獣医の出勤日時（別ウインドウで開きます）
メールアドレス ※
FAX番号
最終予防歴
狂犬病ワクチン： 年 月
混合ワクチン： 年 月
フィラリア予防： 年 月
現在のかかりつけ病院・かかりつけ医を記入して下さい（複数可）。薬飲み合わせの説明を添えることがあります。
かかりつけ医の了解の有無※
※「ある」の場合
病院名・獣医師名：
以下の問診で当てはまるもの又はわからない場合は「不明」にチェックをして下さい。
食欲※ 多い普通少ないむらがあるなし不明
飲水量※ 多い普通少ない少量頻回なし不明
元気※ 興奮元気ある元気ない不明
便※ 幼少時から下痢しやすい普通硬軟水様血粘液乾燥便秘いきみ異臭不明
便の回数 日　 回
便の色 色
尿 ※ 正常色（透明）色（薄い黄）色（濃い黄）色（赤）色（濁り）異臭失禁夜間尿不明
排尿回数 ※ 多い普通少ない不明
1回尿量 ※ 多い普通少ない不明
嘔吐 ※
幼少時から嘔吐しやすい
※「ある」の場合
日　 回
飲食後飲食関係なく液体未消化物消化物腐敗臭匂いが薄い血
歩様 ※ しっかりよろよろ動かない不明
睡眠 ※ 嗜眠（よく眠る）正常不眠不明
体の寒熱 ※ 元々暖かい所を好む（夏はエアコン冷風を避ける、冬は暖房機の傍にいる）例年よりも暖かい所を好む体を触るとやや冷たい元々涼しい所を好む（夏はﾊｱﾊｱが目立ちエアコン冷風の傍にいる、冬は暖房機を避ける）例年よりも涼しい所を好む体を触るとやや熱い寒熱どちらでもない不明
体温（肛門）
病院家
℃
性格 ※
怒りっぽい攻撃的落ち着かない臆病（怒る）臆病（じっとする）物静か寂しがりがんこおおらか人懐っこい不明
その他：
舌 ※
白っぽいピンク色赤っぽい青紫色湿り気が多い粘り乾燥不明
その他：
脈 ※
（内股）
触ってすぐ触れる（浮）触って少し押すと触れる（中）触って強く押すと触れる（沈）不明
その他：
以下の生活環境について記入およびチェックをして下さい。
食事 ※
ペットフード（缶）ペットフード（セミウェット）ペットフード（ドライ）手作りペットフードと手作りの混合朝昼夜自由給餌
内容（フード名・食材）と1日の食事量：
飲物 ※
冷水（氷）常温温水
水以外：
おやつ ※
内容と量：
生活環境 ※
入浴 ※
月 回
シャンプー剤：
散歩 ※
最近のストレス ※
「ある」の場合の理由:
希望する治療方法 ※
漢方（来院）漢方（電話相談）漢方（ZOOM相談）鍼灸西洋栄養相談要相談おまかせ
飲める形状・味 ※ 粉粒液体苦味
ゆうパック・宅急便の到着希望時間 ※
検査データ送信 ※
ブログ・論文への掲載（ペット情報のみ） ※
診察相談の無断録音 ※
現在の主な西洋病名を書いて下さい。※
現在の内服薬、外用薬、サプリメント、点滴（皮下、静脈、量、頻度）、注射を書いて下さい。※
幼少時からの症状について記入してください。　 ※
・幼少時からの嘔吐：
・幼少時からの下痢：
・幼少時からの便秘：
・幼少時からのアレルギー：
・幼少時からの他の症状：
現在までの症状・検査・治療歴を例文通りに簡潔に（情報過多では処方調合が困難）書いて下さい。初診時に詳細を確認します。毎年は不要ですが症状が始まり改善や悪化した年にご記入下さい　 ※
年 ( 才)
年 ( 才)
年 ( 才)
年 ( 才)
年 ( 才)
年 ( 才)
年 月 日
( 才) 現在の症状
最新の検査所見：なければ無し、検査紙提出あれば別紙と記入
年 月 日
( 才) 血液検査： 別紙
年 月 日
( 才) 尿検査：
年 月 日 ( 才) エコー：
年 月 日 ( 才) レントゲン：
年 月 日
( 才) CT：
年 月 日
( 才) MRI：
年 月 日
( 才) 内視鏡：
年 月 日
( 才) 病理：
年 月 日
( 才) アレルギー検査：
その他、伝えたい事があれば書いてください
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