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初診問診票

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患者名
飼い主名
動物種と品種
性別
年齢
体重
体格
住所
電話番号(自宅)
電話番号(携帯)
連絡可能な日時
メールアドレス
FAX番号
誕生日 年  月 
飼育開始日
最終予防歴
狂犬病ワクチン:
混合ワクチン:
フィラリア予防:
飲める形状 液体
現在の主な症状を書いてください。
いつから、悪化や軽減する条件(季節・時間・天候・温度・湿度・食後・ストレスなど)も。
現在の症状の検査治療歴や服用・外用中の薬剤があれば書いて下さい。
過去の病歴や日頃から気にかかること(嘔吐しやすいなど)を発症順に書いて下さい。
いつから、悪化や軽減する条件(季節・時間・天候・温度・湿度・食後・ストレスなど)も。
以下の問診で当てはまるもの又はわからない場合は「不明」にチェックをして下さい。
食欲 多い普通少ないむらがある不明
飲水量 多い普通少ない少量頻回不明
元気 興奮元気ある元気ない(朝)元気ない(夕方〜夜)元気ない(一日中)動きが鈍い立てない不明
便 普通水様粘液乾燥便秘いきみ異臭不明
便の回数 日 
便の色
尿 正常色(透明)色(薄い黄)色(濃い黄)色(赤)色(濁り)異臭失禁夜間尿不明
排尿回数 多い普通少ない
1回尿量 多い普通少ない
嘔吐
※「ある」の場合
日 
飲食後飲食関係なく液体未消化物消化物腐敗臭匂いが薄い
色:
歩様 しっかりよろよろ動かない不明
睡眠 嗜眠(よく眠る)正常不眠不明
体の寒熱 例年よりも暖かい所を好む涼しい所を好む不明
性格
怒りっぽい攻撃的落ち着かない臆病(怒る)臆病(じっとする)物静か寂しがりがんこおおらか人懐っこい不明
その他:
以下の生活環境について記入およびチェックをして下さい。
食事
ペットフード(缶)ペットフード(セミウェット)ペットフード(ドライ)手作り混合自由給餌
内容と1日の食事量:
飲物
冷水(氷)常温温水
水以外:
おやつ
内容と量:
生活環境
室外の場合:
入浴
シャンプー剤:
散歩
最近のストレス
「ある」の場合の理由:
その他、伝えたい事があれば書いてください
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