みのり動物病院

診療情報提供書送信専用フォーム

こちらのフォームは「診療情報提供書」のフォームとなります。飼い主様でなく通院中の動物病院関係者によるご記入をお願いします。
各項目にご入力、個人情報保護方針に同意をいただき、記入内容を確認後、送信ボタンを押して完了です。
※途中でブラウザの「戻る」などを押されますと、入力した内容が消えてしまいます。十分にご注意ください。

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※検査データはHPトップページ右上の検査送信に添付をお願いいたします（飼い主様からでも大丈夫です）。

内容にお間違いがなければ、「送信」ボタンを押してください。
また、しばらく経っても連絡がこない場合は、システム不具合によるメール不達の可能性がございます。その場合は恐れ入りますが、直接お電話にてご連絡ください。

漢方治療希望の理由（飼い主様がご希望、西洋薬の副作用予防など）※
病院名 ※
病院名(フリガナ） ※
担当獣医師様氏名 ※
担当獣医師様氏名(フリガナ) ※
電話番号 ※
電話番号（FAX）
メールアドレス ※
飼い主名 ※
飼い主名(フリガナ） ※
ペット名 ※

病名・主症状※

現在の治療薬剤名・サプリ名（ステロイド剤や免疫抑制剤は薬用量記入もお願いします）※

病歴・治療経過（ご多忙では飼い主様から伝えますとご記入下さい）※

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当院について

みのり動物病院

〒582-0019
大阪府柏原市平野1-12-15
ハイマートまつもと1F

tel/fax：072-972-2100

月火木金	9:00-12:00 / 16:00-19:30
土	9:00-17:00
休診日	水曜・日曜・祝日

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