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再問診票

再問診票

こちらのフォームは「再問診票」用のフォームとなります。記入例はこちらです。
各項目にご入力、個人情報保護方針に同意をいただき、記入内容を確認後、送信ボタンを押して完了です。
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内容にお間違いがなければ、「送信」ボタンを押してください。
また、しばらく経っても連絡がこない場合は、システム不具合によるメール不達の可能性がございます。その場合は恐れ入りますが、直接お電話にてご連絡ください。
ペット名 ※
飼い主名 ※
メールアドレス ※
前回の症状はどうなりましたか？他に新しい症状が見られますか？
他院での検査結果と治療内容も記入して下さい。
現在の西洋治療、点滴（量、頻度）、サプリメントを書いて下さい。※
服用中の漢方薬（量・回数）およびご記入日の残薬数（錠数・包数）を書いて下さい。※
食事（フード・食材）と1日の食事量を書いて下さい。※
以下の問診で当てはまるもの又はわからない場合は「不明」にチェックをして下さい。
食欲 ※ 多い普通少ないむらがある不明なし
飲水量 ※ 多い普通少ない少量頻回不明なし
元気 ※ 興奮元気ある元気ない不明
便 ※ 普通硬軟水様血粘液乾燥便秘いきみ異臭不明
便の回数 日　 回
便の色 色
尿 ※ 正常色（透明）色（薄い黄）色（濃い黄）色（赤）色（濁り）異臭失禁夜間尿不明
排尿回数 ※ 多い普通少ない不明
1回尿量 ※ 多い普通少ない不明
嘔吐※
※「ある」の場合
日　 回
飲食後飲食関係なく液体未消化物消化物腐敗臭匂いが薄い血
体の寒熱 ※ 暖かい所を好む体を触るとやや冷たい涼しい所を好む体を触るとやや熱い寒熱どちらでもない不明
体温（肛門）
病院家
℃
舌 ※
白っぽいピンク色赤っぽい青紫色湿り気が多い粘り乾燥不明
その他：
脈 ※
（内股）
触ってすぐ触れる（浮）触って少し押すと触れる（中）触って強く押すと触れる（沈）不明
その他：
体重 ※ kg
検査データ送信 ※
今回の診察電話日時 ※
各獣医の出勤日時（別ウインドウで開きます）
他の要望はありますか。
※ノミ取り薬購入、トリミング予約など
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    土 9:00-17:00
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